от «___» ___________ 20__ г. № ___                                    Министру финансов ПМР
_______________________________
(должность и Ф.И.О руководителя министерства)
_______________________________
_______________________________
__________________________________
(организационно-правовая форма, наименование организации)
юридический адрес:______________
__________________________________
тел.____________________________
почтовый адрес:_________________
__________________________________
Заявление
Прошу зарегистрировать правила проведения азартных игр и пари, а также выдать разрешение на получение лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр и пари, а именно  _____________________________
_______________________________________________________________________________________ (вид деятельности по организации и проведению азартных игр и пари, разрешенный в ПМР)
Лицензируемый вид деятельности будет осуществляться в течение ______________________.
(срока, в течение которого будет осуществляться лицензируемый вид деятельности)
В связи с намерением открытия_____________________________________________________
(кассы букмекерской конторы, зала игровых автоматов, казино, электронного казино,  кассы тотализатора)
расположенной(-ого) по адресу:____________________________________________________
соискателю лицензии:_____________________________________________________________
                                                                 (организационно-правовая форма, полное наименование)
Территориально обособленные объекты:
1)	_____________________________________________________________________________
2)	_____________________________________________________________________________
3)	_____________________________________________________________________________
4)	_____________________________________________________________________________
5)	_____________________________________________________________________________
6)	_____________________________________________________________________________
7)	_____________________________________________________________________________
8)	_____________________________________________________________________________
9)	_____________________________________________________________________________
10)	____________________________________________________________________________
_________________________________________зарегистрировано в Едином государственном 
(организационно-правовая форма, полное наименование)
реестре юридических лиц Министерства юстиции ПМР «___» ___________ 20__г. № ___________.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1.	Копии учредительных документов (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариусом);
2.	Заверенные руководителем, юридического лица, сведения о сотрудниках (фамилия, имя, отчество, дата рождения, копии документов, подтверждающие, что сотрудники, указанные в представленном списке, состоят в трудовых отношениях с игорным заведением);
3.	Заверенные руководителем организации копии документов, подтверждающих наличие в штате игорного заведения лиц, обеспечивающих безопасность участников азартных игр, иных посетителей игорного заведения и сотрудников игорного заведения во время их нахождения в игорном заведении, или копия договора о предоставлении охранных услуг (по каждому территориально обособленному объекту);
4.	Документ, подтверждающий соответствие размера оплаченного уставного капитала установленным лицензионным требованиям и условиям, а именно: действительная на дату предоставления документов справка из банка о размере оплаченного уставного капитала (при условии оплаты уставного капитала денежными средствами), либо действительное на дату подачи документов заключение об оценке стоимости неденежного вклада в уставный капитал, составленное независимым оценщиком;
5.	Документ о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или на ином законном основании зданий и помещений, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, размещение в которых для данного вида деятельности согласовано с главами государственных администраций соответствующих городов и районов;
6.	Перечень игрового оборудования, используемого игорным заведением в процессе проведения азартных игр и пари, с указанием названия, модификации, заводского номера, года изготовления, места установки (за исключением деятельности букмекерских контор и тотализатора);
7.	Перечень игорных заведений (объектов, место нахождения филиалов) по осуществлению деятельности тотализатора и (или) букмекерской конторы по организации и проведению пари (количество касс тотализаторов и (или) букмекерских контор);
8.	Копии документов, подтверждающих соответствие оборудования, используемого игорным заведением в процессе проведения азартны игр и пари, установленным требованиям действующего законодательства Приднестровской Молдавской Республики о сертификации;
9.	Документ о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или на ином законном основании игрового оборудования, используемого игорным заведением в процессе проведения азартных игр и пари, размещенного в местах осуществления деятельности по организации и проведении азартных игр и пари;
10.	Правила организации и проведения азартных игр и пари, утвержденные руководителем игорного заведения, по каждому виду игр и пари и оформленные с учетом требований действующего законодательства Приднестровской молдавской республики в 2 экземплярах.

Директор                                                                                                                     __________________
_____________________                                                                                                          (Ф.И.О.)